폭행 및 건강보험 구상금 청구에 대해

퉁퉁이가 비실이를 때려 입원시켰다고 해 보겠습니다

비실이는 범죄 피해자라 건강보험을 적용받아 치료받을 수 있고, 이후 건강보험공단이 범죄 가해자인 퉁퉁이를 상대로 구상권을 청구하는 절차가 일반적입니다.

국민건강보험법 [시행 2022. 7. 1.] [법률 제18895호, 2022. 6. 10., 일부개정]
제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

위 조항을 들며 보험 적용이 안된다고 하는 경우도 있지만, 이는 해석이 모호해 그동안 공단과 환자간 분쟁이 많이 발생했고, 대법원 판례로 범죄(상해) 피해자도 건강보험 적용이 가능하도록 일반화되었습니다.

 

내가 가해자인 경우

건강보험 적용을 받지 못하는 것은 물론이고, 피해자에게 지급된 보험금에 구상권이 청구됩니다.

 

가해자 불명인 경우

일방적인 폭행을 당했는데 가해자를 모르는 경우(일명 묻지마 폭행), 급여제한여부 조회를 신청하면 일부 보험처리를 받을 수 있습니다

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 ( 약칭: 건강보험요양급여규칙 )
[시행 2022. 10. 13.] [보건복지부령 제914호, 2022. 10. 13., 일부개정]

4조(급여의 제한여부의 조회 등)
①요양기관은 가입자등이 법 제53조제1항ㆍ제2항 또는 법 제58조제2항에 해당되는 것으로 판단되는 경우에도 요양급여를 실시하되, 지체없이 별지 제2호서식에 의한 급여제한여부조회서에 의하여 공단에 급여제한 여부를 조회하여야 한다. <개정 2012. 8. 31.>

급여제한여부 조회절차 (국민건강보험공단)

절차는 위와 같습니다. 급여제한여부 조회서 작성해서 원무과에 제출하면 처리해줍니다.

급여제한여부를 조회하면, 심사를 통해 건강보험 적용 / 조건부 건강보험 적용, 건강보험 미적용 중 하나로 조회가 됩니다. 조회 결과에 따라 건강보험 적용 여부가 결정됩니다.

 

쌍방폭행의 경우

쌍방폭행은 범죄의 원인을 제공하거나 고의로 사고를 일으킨 경우에 해당되어 보험적용이 되지 않을 확률이 큽니다.

쌍방폭행이라도 방어 차원이었다는 것이 인정된다면, 건강보험 적용이 될 수도 있습니다. 어쨌든 이 경우도 급여제한여부 조회에 따라 결정됩니다.

 

참고자료

- 서형주 행정사, "폭행 당해 입원하면 건강보험 적용 안되나요?", 시민신문. (2022-07-20)