지난 22일 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)에서 건강보험 기준이 없거나 미흡한 5개 항목에 대해 자동차보험 심사지침을 신설해 공개했습니다. 이번 심사지침은 지난 5월 심사평가원장이 자동차보험 심사지침을 운영할 수 있도록 한 국토교통부 고시 제2019-742호 이후 처음 마련된 심사지침입니다.

자보심사지침은 각 분야 전문가, 손해보험협회 등 총 13인으로 구성된 자동차보험 진료수가심사위원회의 심의, 의결을 통해 마련되었다고 합니다. 공고내용은 심평원 홈페이지와 요양기관업무포털에서 조회할 수 있고, 해당 지침은 오는 2020년 12월 1일 진료분부터 적용됩니다.

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자보심사지침에 추가된 항목

1. 도수치료

교통사고 환자에게 시행하는 도수치료는「자동차보험진료수가에 관한 기준」제5조 제2항 제3호에 의거「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의 별표 제15절 재활치료료 산정기준을 동일 적용하되, 시행시기 등은 다음과 같이 적용토록 함

가.「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제7장 이학요법료 행위를 우선 시행하는 것을 원칙으로 하며, 해당 치료에도 불구하고 호전이 없어 도수치료를 시행하는 경우에 인정함
나. 골절부위에 도수치료를 시행하는 경우 인정하지 아니함. 다만, 도수치료를 시행해야 할 만한 의사의 소견 및 환자의 증상 등이 있는 경우 사례별로 인정함
다. 도수치료 시행시 시행기법 및 시행자, 시행부위, 환자평가 등 관련 내용을 반드시 작성하여 기록하여야 함

※ 환자 상태에 대한 기능적 회복 및 호전여부는 관절가동범위(ROM), 통증평가척도(VAS 등), 자세평가 및 근력 검사 포함한 이학적 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기능부전(Somatic dysfunction)을 평가한 결과로 판단함

지금까지는 교통사고 환자가 받는 도수치료는 보험이 적용됐지만, 12월부터는 물리치료(이학요법) 이후 증상이 호전되지 않는 경우 이후에 받은 도수치료만 보험이 적용됩니다. 또한 골절부위 도수치료는 의사 소견이 없는 이상엔 보험이 적용되지 않습니다.

 

2. 이온삼투요법

1. 교통사고 환자에게 시행하는 이온삼투요법은 건강보험 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 적응증(상완골의 내·외측 상과염, 족저근막염) 및 실시기간은 동일 적용함.
2. 다만, 상기 1.에도 불구하고, 진료상 필요하다는 의사의 소견이 있는 급성기 이후의 근골격계 질환에 사례별로 인정함
3. 이온삼투요법과 물리치료는 동시 시행할 수 있음

이온삼투요법의 경우 상완골 내외측 상과염, 족저근막염에 대해 적용받을 수 있습니다.

 

3. 한방시술(소애주를 이용한 직접애주구)

교통사고 환자(15세이상)에게 소애주(길이 10mm, 두께 1~2mm)를 이용하여 시행한 직접애주구는 유효한 온열자극을 주기 위해 다음과 같이 시행한 경우 인정함

1. 요배부, 둔부, 견·고·슬관절의 해당 부위의 혈위에 소애주를 5장 이상 시행한 경우 인정함
2. 상기 1.을 제외한 부위의 혈위에 소애주를 3장 이상 시행한 경우 인정함
3. 소애주(길이 10mm, 두께 1~2mm)를 이용하여 직접애주구 시행 시 혈자리, 장수, 환자상태 등 관련 내용을 반드시 작성하여 기록하여야 함

소애주라는 뜸 장비를 이용해 한방시술을 받는 경우 특정 부위의 경우 소애주 5장 이상 시행, 그 외 부위의 경우 3장 이상 시행한 경우만 인정됩니다.

 

4. 첩약

1. 각 약제의 적응증 및 허가사항 범위 내에서 투여시 인정하며 첩약과 건강보험 등재 한약제제(또는 복합엑스제)와의 병용투여는 인정하지 아니함
2. 다만, 입원기간 중에 진료상 반드시 필요한 경우는 1회 복용량에 한해 사례별로 인정함

첩약은 건강보험에 등재된 한약제제와 병용 투여할 수 없지만 입원기간중 반드시 필요한 경우 1회 복용량에 한해 인정됩니다. 

 

5. 체온열 검사

교통사고 환자에게 시행한 체온열 검사는 다음의 요건을 모두 충족하여야 함.

가. 적응증 및 시행횟수
1) 적응증: 복합부위통증증후군, 신경병증성 통증, 말초혈관질환(레이노증후군포함) 환자에게 실시한 경우 산정
2) 시행횟수: 최초 수상일(사고발생일)로부터 2 ~ 3주 경과 후 상기 적응증 의심시 1회, 확진시 환자 증상변화 확인위해 추가 1회 인정

나. 검사시설
1) 공기흐름이 일정한 공간, 태양광 등 차단
2) 실내 온도 25도 전후(23~27도), 습도 30~75%를 유지

다. 검사방법
1) 검사 전 검사실에서 촬영부위를 가벼운 가운착용 후 체표온도를 실내환경 온도에 적응 시켜야 함(단, 겨울에는 20분간 실내온도에 적응)
2) 검사 시 촬영부위를 완전 탈의한 상태로 실시하여야 함 라. 체온열 검사 시행시 검사시간, 실내온도, 습도, 검사부위, 검사결과, 환자평가 등 관련내용을 반드시 작성하여 기록하여야 함

체온열 검사는 위에 작성된 요건을 모두 충족해야 합니다. 복합부위통증증후군, 신경병증성 통증 또는 말초혈관질환(레이노증후군 포함) 환자에게 시행한 경우에만 인정되며 사고 발생일로부터 2~3주 경과 후 상기한 적응증 의심시 1회, 확진 시 증상변화 확인을 위해 추가 1회까지만 인정됩니다.

 

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