보험금 지급거절되는 사유 대표적인 사례와 부당한 지급거절 대처방법

보험금이란 보험사고가 발생했을 때 보험사에서 지급하기로 약정한 금액입니다. 보험사고가 발생했을 때 보험계약자가 보험회사에 보험금을 청구하면 보험회사에서는 심사를 거쳐 보험금을 지급하게 됩니다.

보험금 지급절차에 대한 내용은 약관에서 찾아볼 수 있는데요, 보험업감독업무 시행세칙에서 보험 표준약관을 확인할 수 있습니다. 표준약관에 나온 보험금 지급절차를 확인해보겠습니다.

보험업감독업무 시행세칙 [시행 2021. 1. 1.] [금융감독원세칙 , 2020. 7. 31., 일부개정]
[별표 15] 표준약관(제5-13조제1항관련)

- 생명보험
제8조(보험금의 지급절차)
① 회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 다만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때는 접수 후 10영업일 이내에 지급합니다.

- 손해보험
제7조(보험금의 지급절차)
① 회사는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 이를 지급하여 드립니다. 또한, 지급할 보험금이 결정되기 전이라도 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

표준약관을 보게 되면 생명보험, 질병보험 그리고 상해보험의 경우 보험금을 청구한 경우 서류 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금이 지급됩니다. 손해보험은 7일(영업일 아님) 이내에 지급하게 되어 있습니다. 여기서 영업일이란 회사가 영업하는 날을 말하며, 공휴일을 뺀 일수입니다.

표준약관의 내용은 이렇습니다만 실제 보험금 지급기간이 3영업일을 초과하는 경우가 발생할 수 있고, 조사가 필요한 경우 지급기간이 늘어날 수 있습니다.

보험금을 지급하지 않는 조건이 꽤 있는데, 대표적인 사례에 대해 알아보겠습니다.

 

1. 전쟁, 자연재해, 천재지변

허리케인이 발생한 들판의 모습
Image by Comfreak from Pixabay

일반적으로 보험회사는 명백한 이유로 전쟁으로 인한 피해를 보장하지 않습니다. 전쟁이 발발했을 때 전쟁 피해를 보험회사가 보장한다면 파산하고 말것입니다. 게다가, 보험에 가입한 개인이 전쟁에 지원해 전쟁터에 나가게 되면 자신을 스스로 위험에 노출시키는 것이 되고, 다치거나 죽을 확률이 높아집니다. 결과적으로 대부분의 생명, 손해보험은 전쟁으로 인한 피해를 보장해주지 않습니다.

- Investopedia

일단 전쟁은 일반적으로 보장해주지 않습니다. 우리나라 뿐 전 세계적으로 그런데요, 그 이유는 근본적으로 보험회사의 파산 위험이 있기 때문입니다. 전쟁·내란으로 발생된 손해를 통계적으로 예측하는 것이 불가능하고, 보험요율에도 반영되어 있지 않아 보상이 어렵습니다.

자연재해, 천재지변의 경우도 전쟁과 마찬가지로 보상 면책사유에 해당되지만, 자동차보험의 경우 태풍, 홍수로 인한 자기신체사고, 자기차량손해(=자차)는 보상받을 수 있습니다. 2003년 태풍 매미 이후 변경된 약관에서는 대부분 이를 보장하고 있습니다.

물론 보험상품이 통상 보장하는 위험을 입거나 약관에 명시된 위험을 입는 경우 보험혜택을 받을 수 있습니다. 또한 생명보험의 경우 모든 사망에 대해 보장하기 때문에 사망시 사유에 관계없이 보험금을 지급받을 수 있습니다.

 

예시를 통해 알아볼까요?

  • 전쟁중 계단에서 넘어져 손목인대가 늘어남 -> 상해보험 보상 O (통상 보장)
  • 태풍으로 자동차가 침수됨 (자차 가입 有) -> 보상 O (약관에 써있음)
  • 지진에 따른 낙하물로 자동차가 파손됨 -> 자동차보험에서 보상 X (면책), 건물주 상대 손해배상 청구해야 함

기본적으로는 지급 면책사유에 해당돼 보험금이 지급되지 않는 사유라고 해도, 해당 재난재해를 보장하는 특약이나 보험상품에 가입된 경우 보험혜택을 받을 수 있습니다.

예를 들면 2001년부터 농작물재해보험법에 따라 도입된 농작물 재해보험이 있습니다. 보험 도입 이후 20여만 농가에 1조 6천억원이 넘는 보험금이 지급돼 피해 농가의 생활 안정에 이바지했다는 평을 받고 있습니다.

자신이 가입한 보험상품이 이 사유들에 보험금을 지급하는지, 아닌지 확인하는 가장 좋은 방법은 약관을 확인하는겁니다. 가입 시기, 가입 상품별로 보장 내용이 다르니 약관 확인하는게 가장 정확합니다.

 

2. 보상하지 않는 손해로 규정된 경우

보험업감독업무 시행세칙 [시행 2021. 1. 1.] [금융감독원세칙 , 2020. 7. 31., 일부개정]
[별표 15] 표준약관(제5-13조제1항관련)

- 생명보험
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 다만, 다음 중 어느 하나에 해당하면 보험금을 지급합니다.
가. 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우 특히 그 결과 사망에 이르게 된 경우에는 재해사망보험금(약관에서 정한 재해사망보험금이 없는 경우에는 재해 이외의 원인으로 인한 사망보험금)을 지급합니다.
나. 계약의 보장개시일(부활(효력회복)계약의 경우는 부활(효력회복)청약일)부터 2년이 지난 후에 자살한 경우에는 재해 이외의 원인에 해당하는 사망보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. <개정 2014.12.26.>
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

- 질병·상해보험
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
①회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. <개정 2014.12.26.>
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제3조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 <개정 2020.7.31.>

약관에서 보장하지 않는다고 규정된 경우 보장받을 수 없습니다.

눈이 쌓인 산에서 패러글라이딩을 하는 사람의 모습
Photo by birgl from Pixabay

흔히 익스트림 스포츠라고 말하는 암벽등반, 스카이다이빙등에 의한 상해사고는 보통 보장되지 않습니다.

단, 불완전판매된 보험 계약을 맺은 경우 분쟁 조정이나 보험금 청구 소송을 통해 보상을 받을 가능성이 있습니다.

 

3. 보험사기에 의한 청구 (계약취소)

보험업감독업무 시행세칙 [시행 2021. 1. 1.] [금융감독원세칙 , 2020. 7. 31., 일부개정]
[별표 15] 표준약관(제5-13조제1항관련)

- 생명보험
제15조(사기에 의한 계약)
계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위ㆍ변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

- 손해보험
제17조(사기에 의한 계약) 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인의 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

사기에 의해 계약된 경우 보험회사는 계약을 취소할 수 있고, 보험금을 지급할 책임이 없습니다

상법 [시행 2019. 9. 16.] [법률 제14096호, 2016. 3. 22., 타법개정]

제659조(보험자의 면책사유)
①보험사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 생긴 때에는 보험자는 보험금액을 지급할 책임이 없다.

상법 제659조 보험자의 면책사유에서도 이 내용을 확인할 수 있습니다. 보험계약자, 피보험자, 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고는 지급할 책임이 없습니다.

 

4. 무효 계약

보험업감독업무 시행세칙 [시행 2021. 1. 1.] [금융감독원세칙 , 2020. 7. 31., 일부개정]
[별표 15] 표준약관(제5-13조제1항관련)

- 생명보험
제19조(계약의 무효) 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경우가 아니면 이를 적용합니다. <개정 2014.12.26.>
2.만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 계약이 유효합니다. <개정 2015.8.31.>
3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 만 15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.

계약이 무효로 되는 요건에 해당되면 보험회사는 지금까지 납입한 보험료를 돌려주고 보험계약을 무효 처리합니다.

사유가 여러가지 있는데 흔히 발생되는 것이 사망 담보가 있는 보험계약에서 보험계약자와 피보험자가 다를 때 피보험자의 서면 동의를 받지 않은 경우입니다.

 

5. 실효된 경우

보험료를 미납하는 경우 보험계약의 효력이 상실됩니다. 이를 보험계약의 실효라고 합니다. 보통 2개월동안 보험료를 미납하면 보험계약이 실효됩니다.

보험료를 미납하더라도 2개월간은 보험효력이 유지되고, 2개월 후 보험사는 납입최고(독촉)기간을 정해 서면이나 구두로 보험료 납입을 안내하게 됩니다. 납입최고기간이 지날때까지 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 실효됩니다. 이후 발생하는 보험사고에 대해 보상을 받을 수 없게 됩니다.

 

부당한 지급거부 대처방안

진단서를 받아 보험금을 청구했는데, 다른 의사의 소견서를 내밀며 지급을 거절하는 경우 어떻게 대처해야 할까요?

부당한 사유로 보험금 지급이 거절되는 경우 아래 순서를 밟는 것을 추천드립니다.

  • 1. 진단서를 다시 발급받아 보험금 청구
  • 2. 금융감독원에 민원 상담
    • 인터넷 / 우편 / 팩스 또는 직접 방문해 민원 신청 가능
    • 금감원은 일차적으로 합의를 권고하고, 합의가 이루어지지 않을 때 조정위원회 회부
    • 위원회에서 조정안을 제시하는데 당사자가 받아들이면 재판상 화해와 동일한 효력을 가짐
  • 3. 보험금 청구소송

소송까지 진행될 경우 길고 힘든 싸움이 될 수 있습니다. 믿을 수 있는 변호사를 선임하는 것을 추천드립니다.

 

참고

 

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